单侧唇裂的二期唇鼻整修
“我们宝宝一期没做鼻子,再在在幼儿园鼻子被同学嘲笑,手术后可以改善到什么程度呢?”
“我们来是要求鼻形的改善,为何嘴唇还要再次切开?”
“我们来是要求鼻形的改善,为何嘴唇还要再次切开?”
许多家长带唇裂宝宝来要求二期手术时,主要在意的地方都是鼻子。当我告诉家长嘴唇也需要再次切开时,家长往往无法理解。事实上嘴唇和鼻子在解剖上是连续的,是会彼此影响的。许多宝宝的嘴唇,在把鼻子遮起来时看起来还好,可是连鼻子一起看,不对称性就相当明显了。这问题的主要原因就是我在”长庚颅颜中心单侧唇裂修复法的特色”一文中提到的”肌肉层的游离是否彻底”这个因素。在一期唇修复之前,即使经过术前鼻牙槽塑形,裂隙外侧嘴唇的垂直唇高还是比健侧的唇高来的短,患侧鼻翼基底的位置一定都是往外往下偏移。唯有透过彻底的患侧肌层松解,患侧的鼻翼基底才能移动到与健侧的鼻翼基底对称的位置。另外肌层松解不足,连带的影响就是人中脊不够明显与疤痕不够理想。这些问题都要透过嘴唇重新切开,照着我们一期修复的方式,好好的把肌肉层松解与重新缝合,才能得到解决。对称的鼻翼基底与鼻整形结果的关系,用盖房子的观念就能理解:房子要盖的好,地基必须平整!唇部重新整修,就是整地的工作,对二期鼻整形而言,往往是必须的步骤。既然嘴唇常常需要再次切开,术后的疤痕照顾就是重要的课题了。如果宝宝没法配合疤痕照顾(嘟嘴贴、硅胶片与按摩),我一般是不建议接受手术的!即使我们的研究证明了肉毒杆菌素注射对二期唇鼻修复的疤痕,有改善的效果(发表于国际期刊:PLOS ONE 26:9(12):e115690, 2014),可是肉毒杆菌素注射只是做为辅助的,基本上宝宝还是大致要能配合疤痕照顾才行。
一期修复没做鼻子,嘴唇肌肉松解不足,患侧唇高不足,鼻翼基底往外往下偏移。二期修复唇部重新切开,照我们一期修复的技术重做,可以看到肌层松解对唇高和鼻翼基底改善的效果。
至于鼻子的二期整修,技术上比宝宝3-6个月大时的一期修复麻烦。一期修复时我们靠着术前鼻牙槽塑形让患侧扭曲的软骨重新塑形 (年龄是重要因素,必须在宝宝6-8周大之前开始,过了这年龄软骨渐渐定型,塑形的效果就会变差),手术时将软骨间的软组织与软骨分离,靠缝线将软骨固定在过度矫正的位置,术后再靠台制鼻模维持鼻孔的过度矫正。等宝宝一岁左右,没法配合带鼻模之后,过度矫正的患侧会部份塌陷,让两侧对称。二期修复时,如果宝宝先前没有接受过鼻牙槽塑形,两边鼻翼软骨的形状会差很多,而且到二期修复的年龄,软骨早已定形,如果还是像一期修复时,靠缝线固定,术后几个月后往往就畸形再发,这是长庚80年代病人的经验。如果还是这样手术,不过是重蹈我们80年代的覆辙罢了。
二期鼻整修需要采用所谓的开放性鼻整形 (两侧鼻孔内与鼻小柱中间)。彻底的将两侧的鼻翼软骨暴露,加上一些软骨移植(房子倾斜就要增加一些梁柱改善支撑力)后将偏移的软骨复位固定,才能真正长期的改善鼻形。支撑的梁柱如果本身力量不够,也起不了支撑的效果,这是我会采用肋软骨移植的原因。在我们身体可以取得的软骨(耳朵、鼻中膈与肋骨)中,肋软骨的体积与支撑力都最好,而且取肋软骨时只要小心保留软骨膜,软骨可以再生,这些优点是其他两种软骨无法相比的。
开放性鼻整形与软骨移植的图示(摘自Guyuron教授编着整形外科教科书第43章)
二期鼻整修因为增加了内在的支撑力,一般不需过做到度矫正。可是只要手术就会产生疤痕,只要有疤痕就会挛缩,挛缩之后就会产生变形。即使有肋软骨的移植,有时还是挡不住疤痕挛缩导致的变形,,所以术后还是需要配戴硅胶鼻模。和一期手术不同的地方是二期手术的鼻模是对称的(因为没有过度矫正,也不需维持过度矫正 )。鼻模还是需要配戴6个月以上,因为这是疤痕稳定需要的时间。手术的成果跟术后的照顾有很大的关系。网路上有许多术后图片是刚拆线的照片,这些是不足为凭的,要看结果,至少要术后6个月到一年。
走笔至此,家长应该更明了我们一直强调一期手术就要做到最好结果的用意。因为二期手术往往比一期手术的技术更复杂,而术后的照顾却一样都不能少。在寻求二期修复之前,家长必须确定宝宝真的能配合术后照顾。否则还是没法达到最佳的成果。
我们这些二期唇鼻整修的结果,也得到国际肯定,受邀撰写Guyuron教授编着的整形外科教科书的唇裂二期整修的章节 (Guyuron: Plastic Surgery, Chap 43, 2009)。
走笔至此,家长应该更明了我们一直强调一期手术就要做到最好结果的用意。因为二期手术往往比一期手术的技术更复杂,而术后的照顾却一样都不能少。在寻求二期修复之前,家长必须确定宝宝真的能配合术后照顾。否则还是没法达到最佳的成果。
我们这些二期唇鼻整修的结果,也得到国际肯定,受邀撰写Guyuron教授编着的整形外科教科书的唇裂二期整修的章节 (Guyuron: Plastic Surgery, Chap 43, 2009)。
Guyuron教授编着的整形外科教科书第43章,由长庚写作
二期唇鼻整修的一些案例