腭瘘
“我们宝宝上个月接受腭修复,为何还有一个小洞?对发音会不会有影响?”
“我们宝宝上腭补好了,伤口看起来很好,为何喝水还会从患侧鼻孔出来?”
“我们宝宝上腭补好了,伤口看起来很好,为何喝水还会从患侧鼻孔出来?”
腭瘘是指颚裂修补的部位因为伤口裂开而残留的破洞,腭裂修补术后残留腭瘘的机会,随国际上不同医院的报告,从3%到50%不等。腭瘘与腭裂修补时未修补的牙槽裂隙不可混为一谈。牙槽裂隙的标准修复年龄是9-11岁,而且需要合并植骨。牙槽裂隙在颚裂修补时不必修补,而且若是使用了一些颊部的黏膜组织来修补牙槽的裂隙,对以后的牙齿萌发与齿列矫正,反而会有不良的影响。上腭补好了,伤口看起来很好,喝水还会从患侧鼻孔出来的原因大多是因为牙槽裂隙。这种情况就是等到牙槽裂隙修复的标准年龄(9-11岁)才处理。
腭瘘产生的原因有二,1. 上腭组织有三个层次:口腔粘膜,肌肉层与鼻腔粘膜层。如果希望宝宝将来讲话清晰,肌肉层的重建是非常重要的。要好好重建肌肉层,就要把肌肉层彻底的和口腔与鼻腔的粘膜分离,把偏位的肌肉群移动到软腭的后半部。这样一来,软腭前半部的组织就只有两层粘膜了,组织是相当薄的。2. 我们的口腔,本来就不是无菌的环境,术后无论如何勤快的清洗,还是无法做到完全无菌。既然有细菌,伤口多少都会有感染现象,组织已经很薄,再加上一些感染,就有裂开的风险。这就是前面提到的,国际文献的报告也都有一定的比例,无法做到0%。长庚医院近年的比例,约在3-5%左右。当然如果肌肉层的分离不要那么彻底,软腭前半部的组织就不会这么薄,破洞率就能比较低,可是语音的功能就会比较差(因为肌肉重组的效果较差)。这现象也是像翘翘板,医界很早就曾经观察到:年轻唇腭裂医生经验不足时,肌肉层的分离不够彻底,软腭前半部的组织会留的比较厚,破洞率不高,可是腭咽闭合不全率就会很高。(语音不佳,即使没有破洞,上腭也必须再次手术。请参阅腭裂二期手术的贴文)。等到资深了,肌层分离越来越彻底,破洞率反而会升高,可是腭咽闭合不全率就会降的很低!
腭瘘是否要紧,主要要看腭瘘的部位与大小。一般而言,腭瘘大多在三个部位:牙槽后方、硬软腭交界处、或悬壅垂最后边。这三个部位的腭瘘,只要不是太大(长度1~2mm大小),往往不会影响宝宝的语音,只是喝水喝快了,会从鼻子出来。只要宝宝的语音够清晰,这些部位与大小的腭瘘,可以不需要再次修复(因为不影响语言功能)。有时家长会十分在意这小洞,坚持要再次做修复。我们会建议不再手术的原因,一是还要再次全身麻醉,二是幼儿期硬腭的手术,基本上都会对上颌的发育造成影响,将来地包天的机率会变高。为了修复一个没有大影响的小洞,换来将来改正地包天的正颌手术,实在是得不偿失的事。但是如果腭瘘不小,当然只好考虑再次手术。手术时间越晚,对上颌发育影响越小。对于接近牙槽的腭瘘,可以考虑在牙槽植骨的时候才一并修补。悬壅垂稍有分开,对语音是没有影响的,不需再次手术。比较会影响语音功能的(腭咽闭合不全),是软腭中间的破洞,在正式语音评估后(4岁以后),大概都需要再次手术(请参阅腭裂二期手术的贴文)。腭瘘有一小部份是因为伤口血液循环不良,再加上口腔的细菌感染,造成组织坏死。这种情况虽不常见,可是往往会造成较大的破洞。这种情况大概都需要再次手术。
腭瘘的修补方法,视腭瘘的位置与大小而定。愈接近牙槽,组织愈欠缺,手术的难度愈高,短期内再次手术也越有可能对颜面发育造成更大的影响。这些腭瘘最好留待牙槽植骨时一起修补,既有较高的成功率,也对颜面发育影响较少。腭瘘大小不是很大时,采用局部的组织修补即可。缺损组织太多时,往往需要别处的组织来帮助修补。曾报告过的方法包括了:咽喉的组织、口腔颊部的黏膜组织、舌部的组织、与显微手术移植前臂的组织等,手术的复杂度就增加很多了。这几种术式里,比较常用的是舌部的组织,对于硬腭中等的组织欠缺,修复成功的机会不小,只是舌头需要缝在上腭上约两周,然后再经一次较简单的分割手术分开舌头与上腭。对于年龄较小的患者,有术后合作度的考虑,至少要等5-6岁以后才能施行。
我们现在采用的Furlow腭修复术,中文名称叫双反向Z整形。叫这名称的主要原因,是传统的兰氏腭修复或两大瓣式腭修复,鼻腔与口腔的缝线是同方向与同部位,彼此重叠。一旦一侧裂开,往往影响另一侧,造成穿孔。双反向Z整形的鼻腔与口腔缝线,彼此方向相反,即使一侧裂开,并不会穿透到另一侧去(另一侧的缝线并不在相对的位置)。所以有时术后1-2周即使看到伤口裂开(双反向Z伤口张力较大),也不用太早惊慌。只要给宝宝足够营养,裂开的伤口大部分会在4-6周左右自行长好。
腭瘘产生的原因有二,1. 上腭组织有三个层次:口腔粘膜,肌肉层与鼻腔粘膜层。如果希望宝宝将来讲话清晰,肌肉层的重建是非常重要的。要好好重建肌肉层,就要把肌肉层彻底的和口腔与鼻腔的粘膜分离,把偏位的肌肉群移动到软腭的后半部。这样一来,软腭前半部的组织就只有两层粘膜了,组织是相当薄的。2. 我们的口腔,本来就不是无菌的环境,术后无论如何勤快的清洗,还是无法做到完全无菌。既然有细菌,伤口多少都会有感染现象,组织已经很薄,再加上一些感染,就有裂开的风险。这就是前面提到的,国际文献的报告也都有一定的比例,无法做到0%。长庚医院近年的比例,约在3-5%左右。当然如果肌肉层的分离不要那么彻底,软腭前半部的组织就不会这么薄,破洞率就能比较低,可是语音的功能就会比较差(因为肌肉重组的效果较差)。这现象也是像翘翘板,医界很早就曾经观察到:年轻唇腭裂医生经验不足时,肌肉层的分离不够彻底,软腭前半部的组织会留的比较厚,破洞率不高,可是腭咽闭合不全率就会很高。(语音不佳,即使没有破洞,上腭也必须再次手术。请参阅腭裂二期手术的贴文)。等到资深了,肌层分离越来越彻底,破洞率反而会升高,可是腭咽闭合不全率就会降的很低!
腭瘘是否要紧,主要要看腭瘘的部位与大小。一般而言,腭瘘大多在三个部位:牙槽后方、硬软腭交界处、或悬壅垂最后边。这三个部位的腭瘘,只要不是太大(长度1~2mm大小),往往不会影响宝宝的语音,只是喝水喝快了,会从鼻子出来。只要宝宝的语音够清晰,这些部位与大小的腭瘘,可以不需要再次修复(因为不影响语言功能)。有时家长会十分在意这小洞,坚持要再次做修复。我们会建议不再手术的原因,一是还要再次全身麻醉,二是幼儿期硬腭的手术,基本上都会对上颌的发育造成影响,将来地包天的机率会变高。为了修复一个没有大影响的小洞,换来将来改正地包天的正颌手术,实在是得不偿失的事。但是如果腭瘘不小,当然只好考虑再次手术。手术时间越晚,对上颌发育影响越小。对于接近牙槽的腭瘘,可以考虑在牙槽植骨的时候才一并修补。悬壅垂稍有分开,对语音是没有影响的,不需再次手术。比较会影响语音功能的(腭咽闭合不全),是软腭中间的破洞,在正式语音评估后(4岁以后),大概都需要再次手术(请参阅腭裂二期手术的贴文)。腭瘘有一小部份是因为伤口血液循环不良,再加上口腔的细菌感染,造成组织坏死。这种情况虽不常见,可是往往会造成较大的破洞。这种情况大概都需要再次手术。
腭瘘的修补方法,视腭瘘的位置与大小而定。愈接近牙槽,组织愈欠缺,手术的难度愈高,短期内再次手术也越有可能对颜面发育造成更大的影响。这些腭瘘最好留待牙槽植骨时一起修补,既有较高的成功率,也对颜面发育影响较少。腭瘘大小不是很大时,采用局部的组织修补即可。缺损组织太多时,往往需要别处的组织来帮助修补。曾报告过的方法包括了:咽喉的组织、口腔颊部的黏膜组织、舌部的组织、与显微手术移植前臂的组织等,手术的复杂度就增加很多了。这几种术式里,比较常用的是舌部的组织,对于硬腭中等的组织欠缺,修复成功的机会不小,只是舌头需要缝在上腭上约两周,然后再经一次较简单的分割手术分开舌头与上腭。对于年龄较小的患者,有术后合作度的考虑,至少要等5-6岁以后才能施行。
我们现在采用的Furlow腭修复术,中文名称叫双反向Z整形。叫这名称的主要原因,是传统的兰氏腭修复或两大瓣式腭修复,鼻腔与口腔的缝线是同方向与同部位,彼此重叠。一旦一侧裂开,往往影响另一侧,造成穿孔。双反向Z整形的鼻腔与口腔缝线,彼此方向相反,即使一侧裂开,并不会穿透到另一侧去(另一侧的缝线并不在相对的位置)。所以有时术后1-2周即使看到伤口裂开(双反向Z伤口张力较大),也不用太早惊慌。只要给宝宝足够营养,裂开的伤口大部分会在4-6周左右自行长好。